一般的な治療法

喘息とは

喘息は何らかの原因で気道に炎症が起こり、気道が狭くなり呼吸が苦しくなる病気です。
日本では子供の8～14%、大人では9～10%が喘息だといわれています。

喘息は、小児では最も多くみられる慢性疾患の1つですが、大人でも発症する可能性があり、成人発症喘息は成人喘息全体の70～80%を占めるというデータもあり、高齢になってからでも発症する可能性があります。

小児で発症した喘息は、成人になってからも続くこともありますが、大部分の小児では最終的に治る可能性があります。ときに、喘息だと思われていた小児が、実は同様の症状を引き起こす別の病気であったことが後から判明することがあります。
ここ数十年で、喘息は非常に増えています。なぜ増えたのかについては、まだ分かっていません。

米国では8.5%を超える小児が喘息と診断されており、これは過去数十年と比較すると100%以上の増加です。
都市部の小児では発生率が25～40%に跳ね上がることもあります。

喘息は小児が入院する主な原因で、また学校を欠席する原因の中で最も多い慢性疾患です。

喘息の症状

喘息発作の頻度や重症度は様々で、日常での症状はほとんどなく、たまに短時間の軽い息切れがみられるだけの場合もあります。また、日常的に咳や喘鳴がみられ、ウィルス感染、運動、その他の誘因にさらされると、重度の発作を起こす方もいます。

喘息の発作は、予防薬の効果が薄れ、気道狭窄を抑える能力が最も弱まる早朝に、最もよく発生し、喘鳴、咳、息切れなどを伴って突然始まることがあります。
また、発作がゆっくりと始まって症状が徐々に悪化していくこともあります。

喘息発作は数分で治まることもあれば、数時間から数日間続くこともあります。
特に小児では、初期症状として胸や首に痒みが現れることがあります。また夜間や運動中に乾いた咳がでるだけの場合もあります。

激しい咳

息をつく間もないほどの激しい咳が続き、症状がひどい場合、呼吸困難をともなうこともあります。咳は就寝中の夜間や早朝に出ることが多く、逆に昼間は発作が起こりにくい傾向にあります。また、時間帯だけでなく季節によっても発作の頻度に違いがでます。
特に朝晩の寒暖差が大きい春先や秋口といった季節の変わり目は喘息の発作が起こりやすいといわれています。

痰

咳とともに、無色で粘り気のある痰が出始めます。粘り気の強い痰は喉の奥に絡まりやすく、不快な状態が続く可能性があります。

喘鳴

喘鳴とは、呼吸をするたびに喉からゼーゼー、ヒューヒューという音が鳴る状態のことです。
炎症によって気道が狭くなっているときに起こる症状で、喘鳴の場合は息を吐くときに音が鳴るケースが多いようです。気道が狭い＝呼吸が苦しくなっている証拠ですので、酸素投与などで症状を落ち着かせる必要があります。

胸の苦しさ

喘息の発作が起こると、激しい咳が出るのに加えて、気道が狭くなっているため、胸苦しさを感じます。

息切れ、息苦しさ

気道に炎症が起こっている状態で身体を動かすと、短時間でも息切れや息苦しさを覚えることがあります。
以前まで何ともなかった行動で息切れ、息苦しさを感じるようになったら、喘息発作が起きている可能性があります。

呼吸困難

激しい咳が続くと、うまく酸素を取り込めず、呼吸困難を起こすことがあります。症状が落ち着かない場合は救急外来を受診し、然るべき処置を受ける必要があります。なお、呼吸が減弱しているときや、血中の酸素濃度が低下して唇や指先が青白くなるチアノーゼがみられる場合には、直ちに救急車を呼びましょう。

喘息の分類

• 間欠型
  軽い症状が年に数回生じる程度で、呼吸が苦しくなっても薬で治り、短期間で症状が改善し、持続しない状態です。
• 軽症持続型
  軽い症状が月1回以上、週１回未満で、症状の持続は短い状態です。
• 中等症持続型
  軽い症状が週1回以上、毎日ではなく、ときに中・大発作となる状態です。
• 重症持続型
  毎日症状があり、週1、2回は大きな発作がある状態です。
• 喘息発作重積状態
  喘息の中で、最も重いタイプを喘息発作重積状態と呼びます。
  これは、治療に反応しない重度の、激しい、長時間にわたる気道狭窄です。
  この喘息発作重積状態が起こると、肺から十分な酸素を体中に供給したり、二酸化炭素を十分に排出したりすることができなくなります。
  喘息発作重積状態では、口と喉から肺へと続く主気道（気管）へ人工的な管を通し（気管挿管）、人工呼吸器を用いて呼吸を補助する必要があります。普段より高用量で数種類の薬剤を投与する必要もあります。

喘息の原因

喘息の原因ははっきりとは不明ですが、多くの遺伝子、環境条件、栄養状態の間の複雑な相互作用に由来する可能性が高いと考えられています。

妊娠中、周産期および乳児期の環境条件は、小児期とその後の成人期における喘息の発症と関連しています。
リスクが高いと考えられるのは、母親が若年で妊娠したケースや、妊娠中に栄養不良であったケースです。
早産、低出生体重、非母乳哺育児の場合にもリスクが高くなるようです。

家庭内のアレルゲン（チリダニ、ゴキブリ、ペットの毛など）やその他の環境アレルゲンへの曝露などの環境条件も、年長児や成人の喘息の発症に関連付けられています。

ビタミンCやE、ω3脂肪酸が少ない食事や肥満も喘息に関連しています。

喘息の危険因子

アレルゲンとなるもの
ダニ、ハウスダスト、ペット、花粉、食物

アレルゲン以外誘因
運動、たばこ、過労ストレス、風邪などの感染症、大気汚染、天候・気温の変化、香水などの匂い

アスピリン喘息
アスピリンを代表とする多くの鎮痛剤によって発作が誘発される喘息を「アスピリン喘息」といいます。
喘息発作前に鼻水、眼の結膜充血を伴うこともあるため、即時型アレルギーに似ていますが、IgE抗体化が低いことからアレルギーとは異なる仕組みで起きていると考えられています。なお、ときに意識障害を伴うほどの大発作になり、死に至ることも。
成人喘息の約1割を占めるといわれており、男性よりも女性のほうが発症しやすく、その多くは20～50代です。
内服薬や注射だけではなく、座薬、湿布薬でも発作を誘発するので注意が必要です。

咳喘息
喘鳴や呼吸困難がなく、咳だけが慢性的に続く病気です。正式な喘息ではなく、喘息の前段階の症状と言われています。
アレルギー素因のある人に多く、特に女性に多くみられ、再発を繰り返す傾向にあります。
その原因は不明ですが、季節の変わり目、寒暖差、煙草の煙（副流煙）、会話、運動、花粉、黄砂といったものが悪化因子です。
気管支拡張薬により咳が改善するかどうかは診断の手がかりになります。

運動誘発喘息
運動をして起こる発作のこと。通常、運動を始めて数分で起き、運動を中止すると30分ほどで回復します。
運動の種類、持続時間、気温と湿度などによっても違いますが、運動誘発喘息が起こりやすいのは、気道が過敏になっているとき、喘息のコントロールができていないときです。
激しい運動や長時間の運動などに起こりやすいといわれています。

喘息の検査と診断

問診

喘息を診断するうえで、最も重要なものとなります。

• 症状の種類、いつから症状があるのか、どのくらいの期間続いているか、どんな時に症状がでるか、どの程度の辛さか、繰り返しの有無など。
• 既往歴、家族歴、生活環境（喫煙や副流煙の有無、ペット飼っているか、運動習慣があるかなど）

検査

喘息の確定診断、重症度の判定、ほかの病気との鑑別のためにさまざまな検査が行われます。

血液検査

好酸球数、総IgE値、抗原特異的IgE抗体、アレルギー検査など

気道がせまくなっているかどうかを調べる

呼吸機能検査
喘息の方は健康な人よりせまく、空気が通りにくい状態です。呼吸機能検査では、スパイロメータという機器を使って、気道がどのくらいせまくなっているのかを数値やグラフで表すことができます。

気道可逆性テスト
気道を広げる「短時間作用性β2刺激薬」を吸入する前後で呼吸機能検査を行い、吸入した後のほうが気道が広がるか（可逆性があるか）を調べます。気道の可逆性は喘息の特徴なので、喘息の診断やほかの病気との鑑別のために行われます。

呼吸抵抗測定
気道の抵抗を調べます。呼吸機能検査では検出できないような細い気道の抵抗を検出できると期待されています。

気道の炎症の状態を調べる

喀痰検査
痰の中に好酸球や気管支の上皮細胞が増加しているか調べます。炎症が起こっていると好酸球が増加したり、気管支の細胞がはがれて痰の中に見られるようになります。

呼気NO検査
NO（一酸化窒素）は好酸球による炎症があると体の中で多く作られます。そのため吐く息に含まれるNOの量を測ることで、気道に起きている炎症の状態が数値で分かります。この数値が高いと、気道に好酸球性の炎症が生じていることを示します。

気道が刺激に敏感になっているかどうかを調べる

気道過敏性テスト
気道を刺激する薬剤を吸った時に、気道が反応してせまくなるかを調べます。気道が過敏で、少量の薬剤でも気道がせまくなる場合、喘息の可能性が高いことになります。また、喘息の重症度の把握や、治療が十分かどうか、本当に喘息がよくなっているのかを確認するために行われます。

そのほかの検査

胸部X線撮影
肺のレントゲンを撮影し、喘息以外の肺の病気がないかを確認します。

高解像度肺CT
中高齢の方はとくに喘息以外の肺合併症、たとえばCOPDや気管支拡張症、肺炎、気管支炎などがある場合が少なくありません。CTはレントゲンでは確認しづらい肺病変を正確に同定するために必要な検査です。

精密肺機能
とくに肺拡散能検査は、COPDとの鑑別に有用です。

心電図検査
ほかの病気との鑑別のために行われることがあります。

喘息に症状が似た病気・移行しやすい病気・合併しやすい病気

風邪、インフルエンザ、百日咳、マイコプラズマなど、感染症によっても発作性の咳がでます。
感染症による炎症がきっかけとなり、喘息を発症することもあります。
また、さらに長く続く症状が結核や癌であることもあります。

咳や痰が続く主な病気
百日咳、マイコプラズマ、結核、急性気管支炎、副鼻腔気管支症候群（SBS）、アトピー性咳嗽、胃食道逆流症（GERD）、後鼻漏、心因性咳嗽、肺癌

呼吸困難を伴う主な病気
肺水腫、COPD、過換気症候群

喘息と合併しやすい病気
花粉症などアレルギー性鼻炎、慢性副鼻腔炎、好酸球性副鼻腔炎、好酸球性中耳炎、好酸球性多発血管炎肉芽腫症（EGPA）、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）

喘息の治療

喘息の治療には、大きく分けて3つあります。「喘息発作を治す治療薬（リリーバー）」「長期管理薬（コントローラー）」そして、ダニやホコリを減らす「環境整備」です。

主な発作治療薬

1. 短期間作用型β2刺激薬（SABA）
   長期管理薬として用いられるLABAと同じく、気管支を拡げる作用をもつβ2刺激薬です。効果があらわれるのが速く、発作治療薬として最もよく用いられる薬です。吸入薬、ネブライザー。
2. 吸入ステロイド薬（ICS）・長時間作用性β２刺激薬（LABA）配合剤
   吸入ステロイド薬とLABAを配合した薬は、通常長期管理薬として用いられ、発作治療薬として使用することができませんが、最近では発作治療薬として使うことのできる上記配合剤が登場しています。吸入薬。
3. 経口ステロイド薬
   吸入ステロイドとは異なり、喘息の発作時に使用する薬です。SABAやICS/LABA配合剤などを使用しても発作や息苦しさがおさまらない場合に使用します。効果は強力ですが、副作用が多く感染症、副腎皮質の機能不全、糖尿病、消化管潰瘍、うつ状態、骨粗しょう症（骨折）、緑内障など全身性の副作用があらわれることがあり、長期に使用しなし事が重要です。飲み薬。
4. ステロイド点滴
   SABAやICS/LABA配合剤などを使用しても発作がおさまらず、中等度以上の発作が起きている場合、すでに飲み薬のステロイド薬を使用している場合は、ステロイドの点滴を行います。

主な長期管理薬

1. 吸入ステロイド薬（ICS）
   ステロイド薬には、炎症を抑える強い効果があり、吸入ステロイド薬は、長期管理薬の基本となる薬です。全身への副作用はほとんどありませんが、局所の副作用として、声のかすれや口内カンジタ症があります。
2. 長時間作用性β刺激薬（LABA）
   β2刺激薬は、交感神経を刺激して気管支を拡げる薬です。効果が速くあらわれる短時間作用性β刺激薬発作治療薬として用いられますが、効果が長く続くLABAは長期治療薬として用いられます。LABAは必ず吸入ステロイド薬と用いられます。吸入薬、貼り薬、飲み薬。
3. 吸入ステロイド薬（ICS）/長時間作用性β2刺激薬（LABA）配合剤
   吸入ステロイド薬とLABAを配合した薬です。気道の炎症を抑える効果と気管支を拡げる効果が同時に得られる薬です。それぞれ別に吸入するよりも、効果が高くなることが知られています。吸入薬。
4. ロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）
   ロイコトリエンというアレルギー反応によって生じる物質の働きを抑えることで、気管支を拡げる作用と炎症を軽度抑える作用をもつ薬です。飲み薬。
5. テオフィリン徐放製剤（SRT）
   気管支を拡げる作用と炎症を軽度抑える作用の両方をもつ薬です。ゆっくり溶けて、徐々に薬の成分が放出されていきます。過剰に使用すると副作用（動悸、震え、吐き気など）がでるため使用量は医師の指示を守ることが大切です。飲み薬。
6. 長時間作用性抗コリン薬（LAMA）
   抗コリン薬は、アセチルコリンとよばれる物質の作用を抑え、気管支を拡げる薬です。効果が速くあらわれる短時間作用性の抗コリン薬は発作治療薬で用いられますが、効果が長く続くLAMAは長期管理薬で用いられます。長期管理薬として使用される際は、吸入ステロイド薬と一緒に用いられます。吸入薬。
7. 生物学的製剤
   炎症に関わっている物質（IL-4、IL-5、IL-13、IｇEなど）のはたらきを抑えて、喘息の症状があらわれるのを抑えるタイプの薬です。中～高用量の吸入ステロイド薬やほかの薬と組み合わせて使用します。注射。

環境整備

1. チリダニとの接触を避ける
   高温多湿、エサとなるものがある（人間や動物のフケ、カビなど）、もぐって産卵できる場所がある、といった条件の環境で、布団やじゅうたん、布製ソファやぬいぐるみなどには多く生息しています。ダニアレルギーの抗原には、ダニの唾液、フン、死骸などにも含まれますが、水に溶け、光や50℃以上の高温を嫌うため、ダニ対策は、生息しやすいものを洗う・覆う・拭く・除く・除湿することが基本原則になります。
2. 喫煙を避ける
   喫煙や受動喫煙を避けましょう。呼吸機能を低下させ、喘息を悪化させます。
3. 感染症を避ける
   風邪やインフルエンザなど感染症は喘息を悪化させるので、流行時期には注意します。
4. マスクをする
   アレルゲンや感染を避けるため、人が集まる場所、埃っぽい場所ではマスクを着用しましょう。冷たい外気を急に吸って気温差で発作が起こることも予防できます。花粉症があると喘息は悪化しやすく、治りにくいとされています。
5. 飲酒を避ける
   体内でアルコールを分解する際に発生する毒物・アセトアルデヒドによって気管支の粘膜がむくむため喘息の症状が悪化することがあります。赤ワインなどに含まれる防腐剤によって気管支が収縮し、悪化することがあります。
6. 食生活に気をつける
   食物アレルギーに注意しながら、バランスよく食べましょう。
7. ストレスをためない
   原因ははっきりと分かっていませんが、ストレスも発作の原因になるとされています。
8. ゆっくり入浴する
   のどの奥に湿り気を与え、痰切りにも効果があり、リラックスできるといった効果があります。
9. 肥満に注意する
   内臓脂肪に含まれる脂肪細胞が喘息を悪化させる物質をだすこと、気管支周辺の脂肪細胞のすき間に炎症を引き起こす細胞が集まることなどによって、喘息を悪化させます。
10. 無理のない運動で心肺機能をアップさせる
    水泳、ウォーキング、サイクリングなどが適しています。

喘息の予後

小児期を過ぎると喘息は治ることが多いですが、喘鳴が成人期まで持続するか、喘息が後にぶり返すことがあります。女性であること、喫煙、低い発症年齢、チリダニのアレルギーは、喘息が持続または再発するリスクを高めます。
重度の喘息発作によって死に至ることもありますが、これらのほとんどは治療で予防することができます。したがって、十分な治療を受けることができ、服薬スケジュールを遵守していれば予後は良好です。

小児の喘息の予後

小児の喘息の多くは、成長とともになくなります。しかし、患児4人のうち1人では、発作が続いたり、症状が治ったと思っても大きくなってからまた現れたり（再発）します。
症状が重い小児は成人になっても喘息が続く傾向があります。喘息が持続したり再発したりするその他の因子としては、女性、喫煙、幼い時期の発症、チリダニへの過敏などがあります。

毎年、多くの患者が喘息で亡くなっていますが、そのほとんどは治療をすれば防げたはずのものです。
そのため、喘息であっても治療を受けることができ、計画通りに治療を続けられる小児の予後は良好です。